APTT RATIO je téma, které bylo inspirací k napsání tohoto článku. Slyšeli jste u lékaře slovo „kvik“ a nevíte přesně, co znamená? Test označený jako Quick test nebo PT INR test je metoda používaná ke kontrole srážlivosti krve. PT znamená protrombinový čas (Prothrombin Time) a je měřítkem toho, jak rychle se tvoří krevní sraženina. Tradiční způsob provedení testu spočívá v odebraní krve a odeslání vzorku do laboratoře. V laboratoři se do vaší krve přidá látka nazývaná činidlo. Toto činidlo způsobí, že krev se začne srážet. A výsledkem Quick testu je čas v sekundách, který je potřebný pro srážení krve.
Co je to PT APTT
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time – aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace (srážlivost krve). PT znamená protrombinový čas (Prothrombin Time), viz výše.
Provedení: Při teplotě 37 °C je do dekalcifikované plazmy přidán kaolin-kefalinový komplex (kefalin – fosfolipid z králičího mozku) spolu s přebytkem vápenatých iontů. Kaolin zde představuje záporně nabitý povrch aktivující vnitřní cestu a kefalin funguje jako parciální tromboplastin(nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem), tedy jako náhražka destičkového fosfolipidu, nutného k aktivaci faktoru X. Tímto způsobem se aktivuje vnitřní a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
Fyziologické hodnoty:
25,9–40 s
APTT = hodnota pro srovnání s parametrem standardní plazmy – je v rozmezí 0,83–1,3
APTT je závislý především na počátečních dějích hemokoagulace ve vnitřní cestě, protože tato část koagulace probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty.
Hodnoty nejsou totožné s INR.
Prodloužení času:
léčba heparinem, ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu – heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia antitrombinu III
léčba warfarinem
Účinnost heparinu lze zkontrolovat z krevního náběru pomocí testu APTT. Podobně jako INR nám APTT udává, kolikrát pomaleji se dotyčnému sráží krev oproti normě. Ideální účinnou hodnotou je APTT 2–3. Podáváme-li heparin nitrožilně kontinuálně dávkovací pumpou, měli bychom APTT pravidelně kontrolovat – neúmyslné předávkování do vysokých hodnot je u heparinu velice snadné.
V naší poradně s názvem SPRÁVNÉ HODNOTY ŘEDĚNÍ KRVE se k tomuto tématu vyjádřil uživatel Josef.
Dobrý den,
zajímalo by mne, jaká správná hodnota naředěné krve.
Děkuji za odpověď a zdravím. J. Sedloň
Svou reakci k tomuto příspěvku přidal uživatel Cempírek.
Hodnota naředěné krve se vyjadřuje jako laboratorní hodnota informující o schopnosti krve srážet se, založená na takzvaném protrombinovém času - INR (z anglického International Normalised Ratio). Čím vyšší je hodnota INR, tím déle se krev sráží.
U zdravého jedince neléčeného antivitamínem K je normální hodnota INR 0,8 až 1,2. Optimální hodnota u pacienta léčeného léky na ředění krve je 2–3 při středním riziku trombotické příhody, respektive 2,5–3,5 při riziku vysokém.
Aktivovaný parciální tromboplastinový test (aPTT) je základním koagulačním testem, který patří mezi skupinové testy. Monitoruje vnitřní koagulační systém – faktory XII, XI, IX, VIII, prekalikrein a vysokomolekulární kininogen, při současně prodlouženém protrombinovém testu i faktor X, eventuálně faktor II a fibrinogen. Přidáním parciálního tromboplastinu (kefalinu) a Ca2+ dochází k aktivaci koagulačního systému vnitřní cestou. K urychlení aktivace se přidává aktivátor (kaolin, křemičitany, kyselina elagová). Výsledky se vyjadřují v sekundách nebo jako poměr R časů testované plazmy a plazmy kontrolní. Prodloužení aPTT může být nejčastěji způsobeno vrozeným nebo získaným nedostatkem faktorů vnitřní koagulační cesty, přítomností specifického nebo nespecifického inhibitoru nebo přítomností heparinu.
Fyziologické hodnoty
8–40 s (hodnotí se vždy srovnáním s aPTT kontrolní plazmy)
aPTT se používá pro monitorování léčebného účinku při terapii heparinem. Prodloužení aPTT na 1,5–2,5násobek normálních hodnot svědčí o účinné léčbě. Prodloužení aPTT se také pozoruje u nemocných s hemofilií A (nedostatek faktoru VIII), hemofilií B (nedostatek faktoru IX), hemofilií C (nedostatek faktoru XI); u von Willebrandovy choroby (hereditární porucha tvorby vW faktoru), při léčbě Warfarinem a při konsumpční koagulopatii v rámci DIC.
V naší poradně s názvem JATERNÍ TESTY se k tomuto tématu vyjádřil uživatel Olga.
Normální hodnoty jaterních testů
ALT
AST APTT
Svou reakci k tomuto příspěvku přidal uživatel Cempírek.
Normální hodnoty u dospělých:
ALT: 5–13 U/I;
AST: 0,05–0,72 µkat/l; APTT se netýká jaterních testů, nýbrž srážlivosti krve a normální hodnoty jsou při srovnání s parametrem standardní plazmy v rozmezí 0,83–1,3.
Quickův test se využívá hlavně při kontrole úspěšnosti léčby protisrážlivé terapie warfarinem. Tyto přípravky jsou užívány kvůli léčbě projevů takzvané tromboembolické nemoci. To je nemoc, při níž se krev snáze sráží a dochází ke vzniku velkých sraženin. Ty vznikají nejčastěji v hlubokých žilách dolních končetin, kde mohou způsobit jejich ucpání (trombózu), nebo se mohou utrhnout a být odneseny krevním proudem do plic, kde způsobí embolii. Další důvody pro léčbu warfarinem jsou: umělá srdeční chlopeň a poruchy srdečního rytmu, jako je fibrilace síní. Léčba u těchto onemocnění zasahuje do celého systému srážení krve, takže pokud je špatně nastavena, ohrožuje pacienta nadměrným, nebo naopak nedostatečným ředěním krve. Při špatně nastavené léčbě by mohlo docházet buď k masivnímu krvácení, nebo by krev byla naopak ředěna málo a krevní sraženiny by se nekontrolovaně tvořily dál. Dále se tento test využívá jako součást předoperačních vyšetření kvůli odhalení možných komplikací při krvácení z operační rány. Quickův test bývá v kombinaci s aPTT, fibrinogenem a počtem krevních destiček využíván k odhalení příčin krvácivých stavů.
Výsledek Quickova testu vychází v sekundách a porovnává se s výsledky zdravých lidí. Výsledky testů jsou na různých pracovištích mírně odlišné. To proto, že se provádí za použití chemických látek, které se mohou sice nepatrně lišit, ale ovlivní celkový výsledek testu. Aby byly tyto rozdíly smazány, vypočítává se takzvaná hodnota INR (Internationalized Normalized Ratio). Toho se využívá zejména pro kontrolu protisrážlivé léčby warfarinem. Výsledky INR pak můžeme brát jako absolutní, tedy nelišící se na různých pracovištích. Při účinné léčbě se má hodnota INR pohybovat mezi 2,0–3,0 a u pacientů, kteří jsou výrazněji ohroženi vznikem sraženin, i od 2,5 do 3,5. Výsledek srážlivosti je znám do dvou minut a po získání výsledku bezprostředně následuje eventuální úprava léčebné dávky.
Krev na test se odebírá ze žíly v loketní jamce nebo z prstu. Jestliže užíváte léky na ředění krve, musíte si svou denní dávku léku vzít až po odběru krve. Informujte vyšetřujícího lékaře vždy o tom, jaké další léky užíváte. Vliv na krevní srážení má i hormonální antikoncepce a některé potraviny s vysokým obsahem vitaminu K.
Frekvence odběrů je závislá na stavu pacienta a určuje ji lékař.
Léky působící proti koagulačním faktorům (antikoagulační léky)
Tuto skupinu lze rozdělit do několika podskupin.
1) Warfarin – účinná látka warfarin tlumí jednu z cest koagulační kaskády tím, že blokuje tvorbu některých koagulačních faktorů v játrech. Jedná se o široce užívaný lék. Výhodou je možnost podávání v tabletkách, nevýhodou je pomalý nástup a ústup účinku (obvykle několik dnů). Účinnost warfarinu se kontroluje z krevního náběru jako takzvaný Quick test neboli test INR. Hodnota INR vypovídá o tom, kolikrát pomaleji se vlivem warfarinu dotyčnému člověku sráží krev oproti normě. INR 1,7 tak znamená, že se krev sráží 1,7x pomaleji. Jako účinná a přitom bezpečná hladina warfarinu se udává INR 2–3, to znamená, že se krev sráží 2–3x pomaleji než normálně. Předávkování warfarinem i při správném užívání je relativně časté. V případě potřeby rychlého snížení INR lze podat protilátku, kterou jsou preparáty obsahující vitamin K (obvykle lék Kanavit). Stejně tak lze podat mraženou plazmu, která obsahuje chybějící koagulační faktory. Vzhledem ke schopnosti warfarinu těžce poškodit plod nesmí být lék Warfarin užíván v těhotenství.
Warfarin
Forma: Tablety
Princip účinku: Blokuje koagulační kaskádu. Warfarin snižuje množství aktivního vitaminu K, který je potřeba pro tvorbu řady srážecích faktorů.
Hlavní nežádoucí účinky: Kvůli celkově zvýšenému nebezpečí krvácení by neměli užívat Warfarin pacienti s žaludečními vředy a s předchozí krvácivou cévní mozkovou příhodou. Hrozí předávkování.
Warfarin působí proti vitaminu K a stejně tak vitamin K působí proti warfarinu.
Warfarin je silně teratogenní. To znamená, že způsobuje vznik vrozených vývojových vad u plodu. Těhotná žena tedy v žádném případě nesmí warfarin dostávat. Je-li nutno jí z lékařských důvodů snížit srážlivost krve, musí se používat nízkomolekulární heparin.
Warfarin rád reaguje s řadou běžně užívaných léků (jako jsou některá antibiotika), které různě mění jeho účinnost.
Warfarin podaný samotný může způsobit takzvané warfarinové kožní nekrózy, kdy dojde k odumírání částí kůže. Důvodem je fakt, že krátce po podání může warfarin paradoxně srážlivost krve dočasně zvýšit. Z toho důvodu by při zahájení terapie warfarinem měl být podáván několik dnů ještě jiný lék na ředění krve, většinou nízkomolekulární heparin.
Když se warfarin začne pravidelně podávat, začne účinkovat až za 3–5 dnů od první dávky. Během této doby je nutné podávat injekčně nízkomolekulární hepariny. Jakmile začne warfarin účinkovat, nízkomolekulární heparin se vysadí. Před jakýmikoliv operačními výkony se musí warfarin naopak s dostatečným předstihem vysadit. Jinak by samozřejmě hrozilo, že člověk u operace vykrvácí. Pacient by si měl pamatovat hlavně to, že musí pře
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Inhibitory CYP3A4 a P-gp
Současné podávání rivaroxabanu s ketokonazolem (400 mg jednou denně) nebo ritonavirem (600 mg dvakrát denně) vedlo k 2,6násobnému, respektive 2,5násobnému nárůstu střední hodnoty AUC rivaroxabanu a 1,7násobnému, respektive 1,6násobnému nárůstu jeho střední hodnoty Cmax, s významným zesílením farmakodynamických účinků, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení. Proto se použití přípravku Xarelto nedoporučuje u pacientů užívajících současně a systémově azolová antimykotika, jako je ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol a posakonazol, nebo inhibitory proteáz HIV. Tyto léčivé látky jsou silnými inhibitory systémů CYP3A4 a současně P-gp.
Léčivé látky silně inhibující pouze jednu z metabolických cest eliminace rivaroxabanu (buď CYP3A4, nebo P-gp) budou pravděpodobně zvyšovat plazmatické koncentrace rivaroxabanu méně. Například klaritromycin (500 mg dvakrát denně), který je považován za silný inhibitor CYP3A4 a středně silný inhibitor P-gp, způsobuje 1,5násobný nárůst středních hodnot AUC rivaroxabanu a 1,4násobný nárůst Cmax. Tento nárůst není považován za klinicky relevantní.
Erythromycin (500 mg třikrát denně), který středně silně inhibuje CYP3A4 a P-gp, způsobuje 1,3násobný nárůst středních hodnot AUC a Cmax rivaroxabanu. Tento nárůst není považován za klinicky relevantní.
U pacientů se sníženou funkcí ledvin vedl erythromycin (500 mg třikrát denně) k 1,8násobnému nárůstu střední hodnoty AUC rivaroxabanu a 1,6násobnému nárůstu Cmax u pacientů s mírným renálním poškozením ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí. U pacientů se středně těžkým renálním poškozením vedl erythromycin k 2,0násobnému nárůstu střední hodnoty AUC rivaroxabanu a 1,6násobnému nárůstu v Cmax ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí. Účinek erythromycinu je aditivní k renálnímu poškození.
Flukonazol (400 mg jednou denně), který je považován za středně silný inhibitor CYP3A4, vedl k 1,4násobnému zvýšení středních hodnot AUC rivaroxabanu a k 1,3násobnému zvýšení průměrné Cmax. Toto zvýšení není považováno za klinicky významné (pozor u pacientů se sníženou funkcí ledvin).
Dronedaron by neměl být podáván spolu s rivaroxabanem, vzhledem k omezeným klinickým údajům, které jsou k dispozici.
Antikoagulační přípravky
Po kombinovaném podávání enoxaparinu (40 mg, jednorázová dávka) s rivaroxabanem (10 mg, jednorázová dávka) byl zjištěn aditivní vliv na inhibici faktoru Xa, a to bez dalších účinků na výsledky testů srážení krve (PT, aPTT). Enoxaparin neovlivňoval farmakokinetiku rivaroxabanu.
Srážení krve neboli hemokoagulace je soubor enzymatických reakcí, jejichž výsledkem je přeměna tekuté krve v nerozpustný gel. Je důležitým procesem hemostázy, tedy zástavy krvácení. Principem srážení krve je tvorba nerozpustné sítě tvořené fibrinem, do které se zachytí červené krvinky a krevní destičky. Vzniklý červený trombus, tedy krevní sraženina, ucpe defekt ve stěně cévy a zamezí tak krvácení.
Riziko srážení krve roste v případě zpomalení krevního oběhu, snížení množství vody v krvi, zánětu v těle, vlivem toxických látek poškozujících cévy a složky krve. Právě při těchto stavech vzniká to největší hrozba pro vznik trombózy. Největším rizikem trombózy pak je, že se krevní sraženina uvolní a začne putovat krevním oběhem do té doby, až někde v těle způsobí ucpání cévy. Pokud k tomu dojde v plících, srdci anebo mozku, může to mít pro dotyčného fatální důsledky (může zemřít).
Vyšetření krevní srážlivosti se provádí jak z důvodu podezření, tak i v rámci již stanovené diagnózy, kdy se jedná o kontrolu stavu a účinnosti léků. Další indikací je screening před nějakým zákrokem (biopsie, operace) nebo hodnocení jaterní proteosyntézy. V rámci vyšetření krevní srážlivosti se provádí APTT, Quickův test, zjišťuje hladina fibrinogenu a D-dimery.
APTT: Tento odběr je takový malý rituál. Krev se totiž bere z prstu a je přitom nutná jistá zručnost. Není to totiž jako u cukrovky, kdy se krev namačká do kepu. Zde se krev musí natáhnout do titěrné trubičky, a to ještě k tomu tak rychle, aby se nesrazila, pak do ní vložit kousek kovu, zašpuntovat, projet magnetem a odnést do laboratoře. Tento test zjišťuje aktivaci srážlivého faktoru X. Optimum je 28–40 s.
Quickův test: Quickův test, jinak INR, je klasický odběr z žíly. I zde se jedná o zjištění, jak rychle začne vznikat tkáňový tromboplastin, který ovlivňuje krevní srážlivost. Norma je 12–15 s.
D-dimery: Nejčastěji se zjišťují při podezření na infarkt myokardu, ale zvýšená hladina je například i u plicní embolie.
Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádějí indexem INR (International Normalized Ratio – mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy – INR test. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.
Fyziologické hodnoty
12–15 s
INR: 0,8–1,2 (80–120 %)
Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (například při léčbě antivitamínem K) se INR zvyšuje.
K prodloužení času dochází:
fyziologicky u novorozenců – nedostatek faktoru VII;
u terapie Warfarinem nebo jiných stavů s hypovitaminózou K;
při terapii heparinem i.v.;
u těžké poruchy jaterní proteosyntézy;
u konsumpční koagulopatie – DIC.
Krev je odebrána do zkumavky s EDTA nebo s citrátem. Tyto látky mají schopnost vázat na sebe kalcium (vytvořit s ním komplex) a zabránit tak okamžitému srážení krve. Krev je bez prodlev odeslána do laboratoře, kde je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy. Poté jsou provedeny požadované testy, například aPTT, PT = Quickův test, hladina fibrinogenu nebo D-dimerů.
Cílem tohoto léku je snížit tendenci ke srážení krve, aby se zabránilo celkovému srážení krve. Účinek Warfarinu musí být pečlivě sledován průběžným testováním krve. Na základě výsledků krevních testů musí být denní dávka Warfarinu upravena tak, aby docházelo k cílenému srážení krve v určitém rozmezí. Na rozdíl od většiny léků, které jsou podávány fixně, je dávkování Warfarinu upraveno podle krevních INR (International Normalized Ratio) výsledků testů. Dávky se obvykle mění v průběhu času. Pilulky se vyskytují v různých barvách a každá barva odpovídá jiné dávce.
Trombocytopenie je snížené množství trombocytů (krevních destiček). Jedná se o stav, kdy množství trombocytů v periferní krvi klesne pod 10x10⁹/l. Podle příčiny onemocnění se trombocytopenie dělí na: způsobenou virovým onemocněním, nádorovým procesem nebo metabolickou poruchou, způsobenou krátkým přežíváním trombocytů (například pro přítomnost protilátek), způsobenou zvýšenou ztrátou trombocytů v krevním oběhu (například při transfúzi, mimotělním oběhu). U dospělých probíhá onemocnění často chronicky, u dětí jde zpravidla o akutní stav. Onemocnění je častější u žen než u mužů.
Stav se projevuje výskytem miniaturních petechií a různým podkožním krvácením, gynekologickým krvácením či krvácením do gastrointestinálního ústrojí. Je nutné vyšetření krevního obrazu s diferenciálem a při zjištění sníženého počtu trombocytů i provedení testů na srážlivost a koagulační vyšetření (APTT a Quickův test). Ke snížení počtu trombocytů může docházet z různých příčin. Může provázet jiná onemocnění, například leukémii, poruchy kostní dřeně, imunitní onemocnění, nebo může vznikat následkem užívání řady léků. Krvácivé projevy se vyskytují nejčastěji u těžké formy trombocytopenie, nemusí k nim ale docházet vždy. Při méně závažné trombocytopenii ke krvácivým projevům dochází častěji v případech narušení i druhé složky krevního srážení (tvorba fibrinogenu) nebo při dalších onemocněních (například vředová choroba žaludku, děložní myomy a podobně). Akutní stavy se léčí podáváním imunoglobulinů, popřípadě transfúzí trombocytů. U chronických stavů se podávají kortikoidy nebo se provádí jiná forma imunosupresivní léčby.
Včasná diagnóza znamená lepší šanci na přežití a trvalé vyléčení, které je podle odborníků snadnější, dokud nádor zasahuje pouze sliznici a podslizniční oblast. V případě, že proniká do mízních uzlin a mikrometastázy se už krevním oběhem dostaly i do dalších orgánů, je situace horší, neboť tento druh rakoviny nereaguje dobře na chemoterapii. Umístění nádoru má i další význam. Zatímco napadené tlusté střevo lékaři odstraňují bez trvalých následků pro pacienta, u rozsáhlejších nádorů na konečníku operace častěji končí umělým vývodem. Umělý vývod je krajním řešením, k němuž lékaři přistupují jen ojediněle.
Je-li test na rakovinu tlustého střeva pozitivní, je důležité provést detailnější vyšetření pomocí kolonoskopie. Kolonoskopie je endoskopické vyšetření tlustého střeva a konečníku. Provádí se pomocí ohebné sondy (endoskopu) o průměru 11–13 mm. Obraz je přenášen digitálně, vyšetření trvá přibližně 30 minut. Před provedením vyšetření je třeba střevo očistit speciálním roztokem. Doporučuje se týden před kolonoskopií nejíst potraviny s nestravitelnými složkami, jako je například ovoce a zelenina s pecičkami, celozrnné pečivo a podobně. Alespoň 3–4 dny před kolonoskopií je vhodné jíst převážně dobře stravitelnou stravu – rýži, těstoviny, bramborovou kaši, jogurty. V průběhu přípravy projímadlem den před kolonoskopií vypijte navíc co nejvíce dalších tekutin (ideálně 3 litry). Ráno před kolonoskopií pijte výhradně čiré tekutiny – vodu, ovocné čaje. K tomuto vyšetření je potřeba přinést výsledky krevního obrazu, včetně počtu krevních destiček a testů srážlivosti krve – Quickova času (INR) a APTT. Tyto výsledky nesmí být starší než 14 dní. Požadovaná vyšetření zajistí ošetřující lékař.
Dlouhodobě užívané léky, zejména medikamenty na srdeční činnost, krevní tlak či psychofarmaka, doporučujeme nevysazovat a užít je ráno před vyšetřením. Léky typu vitamínů a potravinových doplňků lze bez problémů užít po vyšetření. Pro vyšetření je nutno neužívat léky ovlivňující srážlivost krve, jako je warfarin či heparin. Léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou (Anopyrin, Acylpyrin, Godasal) je doporučené vynechat asi 3–5 dní před vyšetřením. O lécích, které užíváte, informujte lékaře provádějícího vyšetření a o jejich případném vysazení či omezení se vždy poraďte s lékařem, který je předepsal. Lékaře provádějícího vyšetření nezapomeňte informovat také o případných alergických reakcích na léky a o závažných onemocněních, pro která jste léčen.
Těsně před vyšetřením vám bude podána injekce se sedativem a analgetikem (lékem proti bolesti), která zamezí vnímání nepříjemných pocitů při vyšetření. Jakmile budete v poloze na levém boku, lékař zavede p
Do této řady patří tolik diskutovaný heparin a nízkomolekulární hepariny.
Heparin: Heparin opět blokuje koagulační kaskádu, ale trochu jiným mechanismem než Warfarin. Aplikuje se v injekční formě a slouží zejména v léčbě akutních stavů (například při srdečním infarktu, u plicní embolie a podobně). Mezi výhody jeho použití patří velmi krátký poločas účinku (vymizí do několika hodin po aplikaci) a možnost jeho účinek kdykoliv zvrátit podáním protilátky (sloučenina protamin). Podává-li se heparin nitrožilně, kontinuálně dávkovací pumpou, mělo by se APTT pravidelně kontrolovat – neúmyslné předávkování do vysokých hodnot je u heparinu velice snadné.
Nízkomolekulární hepariny: Tyto látky tlumí jeden z koagulačních faktorů a tím narušují koagulační kaskádu. Obvykle se podávají v malých dávkách každý den v nemocnici ležícím pacientům jako prevence vzniku žilní trombózy. Podávají se ve formě podkožních injekcí, které se obvykle aplikují do břicha (a způsobují modřiny). Hlavní výhodou je velmi malé riziko předávkování a velmi rychlý nástup a odeznění účinku (účinek vymizí cca do 12–24 hodin od aplikace). Nevýhodou je, že proti nim neexistuje žádná protilátka a v případě podání se prostě musí počkat, až jejich účinek vymizí. Účinnost nízkomolekulárních heparinů lze kontrolovat z krevního náběru pomocí hodnot takzvaného anti-Xa. Hodnota anti-Xa okolo 0,4 představuje preventivní účinnost, hodnoty 0,8–1,2 představují vysokou terapeutickou účinnost. Mezi zástupce této skupiny léků patří například Clexane – klexan, Fraxiparine – fraxiparin či Zibor.
U lidí byla zjištěna inhibice faktoru Xa přímo úměrná dávce. Protrombinový čas (PT) je rivaroxabanem ovlivňován úměrně dávce, a pokud je pro test použit Neoplastin, objevuje se vysoká korelace s plazmatickými koncentracemi (hodnota R je 0,98). Jiné reagenty by mohly přinést jiné výsledky. Hodnotu PT je nutno odečíst v sekundách, protože INR (mezinárodní normalizovaný poměr) je kalibrován a validován pouze pro kumariny a nelze jej používat pro jiná antikoagulancia.
V klinické farmakologické studii sledující reverzi farmakodynamického účinku rivaroxabanu u zdravých dospělých osob (n = 22) byl hodnocen účinek jednotlivé dávky (50 IU/kg) u dvou rozdílných typů PCC, 3faktorového PCC (faktory II, IX a X) a 4faktorového PCC (II, VII, IX a X). 3faktorový PCC redukoval průměrnou hodnotu PT času (protrombinového času) při použití Neoplastinu přibližně o 1,0 sekundy během 30 minut ve srovnání s přibližně 3,5 sekundami pozorovanými u 4faktorového PCC. Naproti tomu 3faktorový PCC měl větší a rychlejší celkový efekt na zvrácení změny tvorby endogenního trombinu než 4faktorový PCC.
Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a hodnoty analýzy Heptest jsou také prodlouženy úměrně dávce; nedoporučuje se však tyto metody používat k hodnocení farmakodynamických účinků rivaroxabanu. Během léčby rivaroxabanem v běžné klinické praxi není třeba monitorovat parametry koagulace. Pokud však je to klinicky indikováno, lze hladiny rivaroxabanu měřit pomocí kalibrovaných kvantitativních testů anti-faktoru Xa.
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem Warfarinu je krvácení. Riziko krvácení se zvyšuje se zvyšující se hodnotou INR. Pokud se u vás objeví jakýkoli z následujících příznaků, kontaktujte neprodleně lékaře.
Varovné příznaky:
krvácení z nosu (delší než 10 minut);
krev v moči, stolici nebo černá stolice;
nadměrná tvorba modřin bez zjevné příčiny;
zvracení s příměsí krve;
neobvyklé bolesti hlavy;
abnormálně silné menstruační krvácení nebo vaginální krvácení mimo cyklus.
Léčba Warfarinem může být ovlivněna aktuálním zdravotním stavem, současně užívanými léky, složením stravy a řadou dalších faktorů. Proto jsou nutné pravidelné laboratorní kontroly krevní srážlivosti (takzvaný Quickův test). Výsledky tohoto testu jsou vyjadřovány hodnotou INR (International Normalized Ratio). Čím vyšší je hodnota INR, tím vyšší je účinnost léčby. Pro většinu pacientů je optimální rozmezí INR mezi 2–3, ale v některých indikacích může být i mezi 3–4. Pokud se vaše hodnoty INR budou nacházet mimo léčebné rozmezí, lékař vám dávku Warfarinu upraví.
Při léčbě Warfarinem je důležité dodržovat taková opatření, aby nedocházelo ke kolísání aktivity účinné látky. Zda je dávka warfarinu správná, určí test protrombinového času neboli Quickův test. Výsledek testu je udáván jako INR (International Normalized Ratio) a jeho rozmezí by se mělo pohybovat v hodnotách stanovených lékařem.
Při sníženém účinku warfarinu je nedostatečně bráněno vzniku krevní sraženiny v cévách nebo srdečních dutinách. Tento stav nastává především při zvýšeném příjmu vitaminu K, včetně mimořádného příjmu potravin bohatých na vitamin K.
Zvýšený účinek warfarinu je spojen s rizikem krvácení i při malém zranění. Zvýšená krvácivost může být projevem nedostatku vitaminu K.
Účinek warfarinu dále zvyšuje:
náhlé snížení příjmu stravy (například při dodržování přísné redukční diety, při hladovkách, v důsledku nechutenství a podobně),
horečka,
stavy, které naruší mikrobiální rovnováhu ve střevě (průjem, užívání antibiotik),
alkohol v množství větším než 1 nápoj denně,
současné užívání léků, které zvyšují účinek warfarinu.
Velkou chybou je vyřadit zeleninu ze stravy úplně. Zelenina je důležitou součástí vyváženého jídelníčku a zdrojem mnoha vitaminů, minerálních látek, látek s antioxidačním účinkem a vlákniny. Vynechávání zeleniny a její nahrazování ovocem může přispívat k vzestupu hmotnosti a zhoršovat stávající zdravotní stav (například zhoršení cukrovky, zvyšování hladiny cholesterolu a další).
Mnohem výhodnější je znát obsah vitaminu K v potravinách a naučit se nahrazovat nevhodné potraviny za vhodnější (například nahradit dušený špenát za kedlubnové zelí nebo dušenou mrkev).
Dieta jako taková není pacientovi nařízena. Pacientovi je doporučeno, aby měl vyvážený příjem vitaminu K a aby nedocházelo k výkyvům v jeho příjmu. Pacient musí vědět o potravinách, které obsahují vysoké dávky vitaminu K, nebo o těch, které mají interakce s lékem Warfarin. Minerální látky jako železo, hořčík a zinek mohou tvořit vazby s warfarinem a redukovat tak jeho absorpci a aktivitu. Aby se zamezilo těmto nežádoucím interferencím, je vhodné užívat tyto minerály minimálně 2 hodiny před anebo po užití léku Warfarin.
Relativně vysoký obsah vitaminu K mají především rostliny z čeledi brukvovitých, zejména hlávkové zelí (Brassica oleracea v. capita), růžičková kapusta (Brassica oleracea v. gemmifera), brokolice (Brassica oleracea v. italica), čínské zelí (Brassica campestris v. pekinensis), vodnice (Brassica rapa), locika setá neboli salát (Lactuca sativa), tolice vojtěška (Medicago sativa), řepa obecná (Beta vulgaris), krmná kapusta (Brassica oleracea v. acephala), kokoška pastuší tobolka (Capsella bursa-pastoris), potočnice lékařská (Nasturtium officinale), petržel zahradní (Petroselinum crispum), jitrocel větší (Plantago major), rdesno peprník (Polygonum hydropiper), rdesno (Polygonum punctatum), špenát setý (Spinacea oleracea), kopřiva (Urtica spp.), kukuřice setá (Zea mays).
Vysoké množství vitaminu K obsahuje i zelený čaj (Camellia sinnsis). Pití velkého množství zeleného čaje proto také může snižovat účinek warfarinu.
Probiotika (Lactobacilus, Bifidobacterium a podobně) mohou zvyšovat přirozenou syntézu vitaminu K ve střevech a druhotně tak snižovat terapeutický účinek warfarinu.
Hliník (aluminium) obsahující antacida snižuje využitelnost warfarinu.
Koenzym Q10 je chemicky podobný vitaminu K, který ovlivňuje působení warfarinu. Pacienti, kteří užívají tento lék, by proto neměli užívat koenzym Q10 bez porady s lékařem.
Konzumace alkoholu ve větším množství a po delší periodu může snížit terapeutický účinek warfarinu.
Proteinové koncentráty užívané sportovci s cílem zmnožit svalovou hmotu mohou významně snížit účinek warfarinu, neboť dojde ke zvýšené tvorbě albuminu, na který se warfarin váže.
Nesteroidní antirevmatika (například ibuprofen, piroxikam, nimesulid, lornoxikam, meloxikam): Zvyšují účinek warfarinu a narušují sliznici (u disponovaných jedinců to vede až ke vzniku dvanácterníkových nebo žaludečních vředů), což u pacientů léčených warfarinem může zvyšovat riziko krvácení do zažívacího traktu. Pokud je užívání nesteroidních antirevmatik indikováno, je ověřené jako bezpečné užívání diklofenaku, který neovlivňuje účinek warfarinu, spolu s protivředovým lékem ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (například omeprazolem).