Draslík je třetí nejčastější prvek v lidském těle po vápníku a fosforu. Draslík je elektrolyt, tedy látka přijímající kladný nebo záporný náboj, je-li rozpuštěna ve vodnatém prostředí krve. Sodík a chloridy jsou rovněž elektrolyty a organismus potřebuje mít tyto látky v rovnováze, aby mohl vykonávat řadu nezbytných funkcí. Téměř všechen draslík je obsažen uvnitř buněk.
Draslík v krvi
Draslík je jedním z hlavních iontů lidského těla a je nezbytný pro správné fungování nervosvalového převodu (v srdci, kosterních svalech i v zažívacím traktu). Jeho nedostatek i nadbytek v krvi je nebezpečný, neboť může v extrémním případě vést k ochrnutí svalů a náhlé smrti. Draslík se nachází ve všech buňkách lidského těla a je mnohem více obsažen uvnitř buněk než mimo ně – v krevní plazmě.
Normální hladina draslíku v krvi je 3,8–5,4 mmol/l. Při hladině > 5,4 mmol/l mluvíme o hyperkalémii a hladina > 6,5 mmol/l je urgentní stav, kdy je třeba rychle jednat, neboť pacient je bezprostředně ohrožen na životě.
Hyperkalémie je potenciálně život ohrožující poruchou, neboť může vyvolat závažné srdeční arytmie až náhlou zástavu srdce. Zrádné je, že příznaky hyperkalémie jsou mírné, a tak často bývá odhalena laboratorním nálezem. Vznikem hyperkalémie jsou ohroženi hlavně nemocní s nedostatečností ledvin, zvláště pak pacienti léčení umělou ledvinou a z nich nejvíce ti, kteří již nemočí. Draslík je totiž za normálních okolností z těla vylučován hlavně močí. Příznaky hyperkalémie jsou nenápadné, někdy mohou i chybět. Nejčastější jsou svalové obtíže: slabost, únava, brnění kolem úst, trnutí jazyka, obrny nebo bušení srdce. Při nálezu hyperkalémie je vhodné natočit elektrokardiografickou (EKG) křivku, a pokud jsou přítomny poruchy rytmu, je nutno okamžitě hladinu draslíku snížit. Ovšem i v případech hyperkalémie, kdy poruchy rytmu přítomny dosud nejsou, je nutné provést opatření vedoucí k úpravě hladin draslíku v krvi. Nejvíce ohroženi jsou lidé s nedostatečností ledvin, zvláště pak pacienti léčení dialýzou a z nich především ti, kteří již nemočí.
Nemocní s hyperkalémií nebo s rizikem jejího vzniku musí co nejvíce omezit příjem draslíku dietou a vyvarovat se léků zvyšujících jeho hladinu (amilorid, triamteren, spironolakton, ACE inhibitory, AT II. antagonisté, nesteroidní antirevmatika, trimetoprim, cisplatina, cyklosporin A, pentamidin – příklady firemních názvů: Amicloton, Biseptol, Gopten, Ibalgin, Losartan, Lozap, Kalnormin, Micardis, Prestarium, Verospiron a podobně). V léčbě hyperkalémie se podává nitrožilně kalcium (chrání srdce proti vzniku arytmie) a furosemid (zvyšuje vylučování draslíku močí). Účinnou, ale krátkodobě působící metodou je podpora vstupu draslíku do buněk podáním glukózy a inzulínu nitrožilně a zmírněním kyselosti vnitřního prostředí pomocí bikarbonátu. Dlouhodobější efekt má podávání iontoměničů (Calcium Resonium), tedy látek, které pomáhají vylučovat draslík ve zvýšené míře stolicí. Těžká hyperkalémie je indikací k okamžitému provedení dialýzy, což je nejspolehlivější a nejrychlejší metoda léčby hyperkalémie. Hyperkalémie může být životu nebezpečná vyvoláním srdeční arytmie až náhlé smrti.
Zvláštní upozornění a opatření pro použití léku Tonarssa
Veškerá upozornění týkající se každé jednotlivé složky, jak se uvádějí níže, by měla rovněž platit pro pevnou kombinaci přípravku Tonarssa.
V souvislosti s perindoprilem
Hypersenzitivita / angioedém:
Angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu byl vzácně hlášen u pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu. Může nastat kdykoli během léčby. V takových případech je třeba podávání přípravku Tonarssa ihned přerušit a zahájit příslušné monitorování do úplného odeznění příznaků. V případech, ve kterých se otok omezil na obličej a rty, by tento stav měl obecně ustoupit bez léčby, i když antihistaminika pomohla zmírnit příznaky.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je pravděpodobnost, že postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu způsobí obstrukci dýchacích cest, je třeba ihned zavést naléhavou léčbu. Ta může zahrnovat podání adrenalinu a/nebo udržování průchodných dýchacích cest.
Pacient by měl být pod bezprostředním lékařským dohledem do dosažení úplného a trvalého ústupu symptomů. Pacienti s anamnézou angioedému bez souvislosti s léčbou inhibitory ACE mohou mít při podávání některého inhibitoru ACE zvýšené riziko angioedému.
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně hlášen intestinální angioedém. Tito pacienti vykazovali bolest břicha (s nevolností či zvracením nebo bez nich); v některých případech nedošlo k předchozímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esteráz byly normální. Angioedém byl prokázán diagnostickými postupy včetně CT, ultrazvuku břicha nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE.
Intestinální angioedém by měl být zahrnut do diferenciální diagnostiky u pacientů užívajících inhibitory ACE a vykazujících bolest břicha.
Anafylaktoidní reakce během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL):
Pacienti užívající inhibitory ACE během aferézy lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) dextran- sulfátem utrpěli vzácně anafylaktoidní reakce ohrožující život. Těmto reakcím se předešlo dočasným vysazením terapie inhibitorem ACE před každou aferézou.
Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace:
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizace (například jedem blanokřídlých) byl zaznamenaný výskyt anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů se těmto reakcím předešlo dočasným vysazením inhibitorů ACE, avšak znovu se objevily při opakované expozici alergenu z neopatrnosti.
Hemodialyzovaní pacienti:
Anafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým průtokem (například AN 69 ®) a současně léčených ACE inhibitory.
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby.
Hypotenze:
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná u pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým objemem například po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo zvracením anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí. Symptomatická hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s nebo bez přidruženého renálního selhání. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm srdečního selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů s hyponatrémií nebo funkčním poškozením ledvin. U těchto pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem. Podobná opatření se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. Pokud se rozvine hypotenze, pacient musí být umístěn do polohy vleže a může být nutná intravenózní infúze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při léčbě přípravkem Prestarium Neo dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení přípravku Prestarium Neo.
Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako i jiné inhibitory ACE by měl být přípravek Prestarium Neo podáván s opatrností pacientům se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako například aortální stenóza nebo hypertrofické kardiomyopatie.
Renální insuficience:
V případě renální insuficience (clearance kreatininu < 60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta a poté podle pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí běžné lékařské praxe.
Zdravá hladina draslíku v krvi se obvykle pohybuje v rozmezí 3,5 až 5,2 milimolů na litr (mmol/l). Draslík je esenciální elektrolyt a nerovnováha, ať už příliš vysoká (hyperkalemie) nebo příliš nízká (hypokalemie), může vést k vážným zdravotním problémům, zejména k ovlivnění srdeční funkce.
Nízká hladina draslíku (hypokalemie)
Definice: Hladina draslíku v krvi pod 3,5 mmol/l je považována za nízkou.
Příznaky: Mohou zahrnovat svalovou slabost, křeče, únavu a nepravidelný srdeční tep.
Příčiny: Může být způsobeno některými léky (jako jsou diuretika), průjmem, zvracením, problémy s ledvinami nebo nadměrným pocením.
Závažnost: Hladiny pod 3,0 mmol/l jsou považovány za život ohrožující a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.
Vysoká hladina draslíku (hyperkalemie):
Definice: Hladina draslíku v krvi nad 5,2 mmol/l je považována za vysokou.
Příznaky: Může způsobit svalovou slabost, paralýzu a nepravidelný srdeční tep.
Příčiny: Může souviset s onemocněním ledvin, cukrovkou nebo některými léky.
Závažnost: Hladiny nad 6,5 mmol/l mohou způsobit vážné srdeční problémy.
Monitorování a léčba
K měření hladiny draslíku se používají krevní testy.
Léčba nerovnováhy draslíku závisí na závažnosti a základní příčině.
Mírné případy lze zvládnout změnami ve stravě (např. zvýšením konzumace potravin bohatých na draslík, jako jsou banány, špenát a sladké brambory) nebo doplňky draslíku.
Těžké případy mohou vyžadovat hospitalizaci a agresivnější léčbu, včetně intravenózní substituce draslíku nebo léků na snížení hladiny draslíku.
Je nezbytné poradit se s lékařem, aby bylo možné stanovit správnou diagnózu a léčit jakoukoli nerovnováhu draslíku.
Inhibitory ACE jsou relativně často předepisované a jejich význam v současné medicíně je velký. ACE inhibitory umí snižovat krevní tlak, a tak se řadí k základním lékům proti vysokému tlaku. Mají velmi pozitivní vliv na srdeční svalovinu a chrání ji před abnormální přestavbou (proto se mohou využít u léčby chronického srdečního selhávání). Podobný ochranný vliv mají i na tkáň ledvin, a proto jsou s úspěchem používány jako prevence onemocnění ledvin u diabetiků.
Účinných látek ACE inhibitorů je celá řada a poznáte je docela dobře podle jejich koncovek, končívají na koncovku -pril.
Patří sem:
ramipril, například léky Acesial, Ramipril, Piramil, Ramil, Tritace a další;
kaptopril, například lék Tensiomin;
enalapril, například léky Enap, Berlipril, Enalapril, Enapril a další;
perindopril, například léky Prestarium, Perindopril, Apo-Perindo, Perinalon, Prenessa a další;
lisinopril, například léky Dapril, Diroton, Lisipril a jiné;
imidapril, například lék Tanatril;
cilazapril, například lék Inhibace.
Tyto léky mohou způsobit zvýšení koncentrace draslíku v plazmě. Může tak vzniknout potenciálně nebezpečná hyperkalemie. Proto je vhodné u nově nasazených ACE inhibitorů po čase zkontrolovat hladinu draslíku v krvi. Dále pacienty může trápit nepříjemný suchý kašel. Kašel se tak stává poměrně častou příčinou nutnosti vysazení ACE inhibitorů a jejich nahrazení jinými léky. Vysoké dávky ACE inhibitorů způsobují příliš nízký tlak se všemi jeho nežádoucími efekty – únava, motání hlavy, kolapsové stavy a podobně. ACE inhibitory patří v dnešní době k základním lékům terapie vysokého tlaku a mnoha dalších chorob s ním spojených.
ACE inhibitory se nesmí použít u pacientů se zúženou ledvinnou tepnou (pak by zhoršily průtok krve ledvinou a ohrozily by její funkci) a v žádném případě se nesmí použít jako antihypertenzivum u těhotných žen (mohou nevratně poškodit plod).
Blokátory receptorů pro angiotenzin II patří společně s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) mezi inhibitory systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS). Blokátory AT1 receptorů patří mezi antihypertenziva první volby, jsou indikována v terapii srdečního selhání. Jejich nechráněné názvy (INN) jsou zakončeny příponou -sartan, z toho důvodu bývají označovány jako „sartany“. Sartany působí jako kompetitivní (případně nekompetitivní) antagonisté na AT1 receptorech pro angiotenzin II, jejich účinek je širší než ACEI, neboť inhibují účinky angiotenzinu II vzniklého i jinou cestou než přeměnou z angiotenzinu I prostřednictvím ACE. Snižují celkovou periferní rezistenci – snižují afterload i preload; vedou k poklesu systolického i diastolického krevního tlaku, a to bez vzniku reflexní tachykardie. Nástup účinku je pomalý a většinou nedochází ke vzniku hypotenze po 1. dávce.
Indikace:
arteriální hypertenze;
chronické srdeční selhání;
sekundární prevence infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody;
prevence a zpomalení progrese nefropatií.
Blokátory receptorů pro angiotenzin II jsou považovány za alternativu při nesnášenlivosti ACEI. Používají se jak v monoterapii, tak v kombinacích s dalšími antihypertenzivy. Často jsou používány ve fixní kombinaci s hydrochlorothiazidem. Kombinace s ACEI je naopak nevhodná.
Léky ze skupiny blokátorů receptorů pro angiotenzin II mají velmi nízký výskyt nežádoucích účinků. Může se vyskytnout hypotenze (při vysoké aktivitě reninu), akutní renální selhání, hyperkalemie. Nesmí se podávat v těhotenství a u žen ve fertilním věku je nutné zajištění antikoncepcí.
Patří sem:
losartan – dobře se vstřebává z GITu, v játrech dochází k jeho přeměně na účinný metabolit;
valsartan – vyšší afinita, lepší biologická dostupnost a delší účinek než losartan;
irbesartan;
telmisartan – nejdéle působící zástupce této skupiny antihypertenziv;
Zkušenosti pacientů ukazují, že Verospiron je dobře snášen, pokud je správně dávkován. U mužů se však může objevit gynekomastie (zvětšení prsů), která souvisí s jeho hormonálním účinkem.
Dalším rizikem je hyperkalémie, tedy zvýšení hladiny draslíku v krvi, zejména při kombinaci s jinými léky nebo při poruše funkce ledvin.
Přípravek Prestarium Neo by neměl být používán během prvního trimestru těhotenství. Použití přípravku Prestarium Neo je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Epidemiologická evidence s ohledem na riziko teratogenity následkem expozice inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství není nezvratné; bohužel malé zvýšení rizika nemůže být vyloučeno. Není-li pokračování léčby inhibitory ACE považováno za nezbytné, měly by pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství. Když je diagnostikováno těhotenství, léčba inhibitory ACE musí být okamžitě zastavena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba. Je totiž známo, že vystavení plodu inhibitorům ACE během druhého a třetího trimestru indukuje humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalémie). Pokud by od druhého trimestru těhotenství došlo k léčbě inhibitory ACE, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky. Kojenci, jejichž matky užívaly inhibitory ACE, by měli být důkladně sledováni kvůli hypotenzi
Kojení:
Podávání přípravku Prestarium Neo během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje ohledně užívání přípravku Prestarium Neo během kojení. Je vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo nedonošené děti.
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Diuretika:
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
Kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky obsahující soli draslíku:
Ačkoli sérové hladiny draslíku obvykle zůstávají v normálním rozmezí, u některých pacientů léčených perindoprilem se může vyskytnout hyperkalémie. Kalium-šetřící diuretika (například spironolakton, triamteren nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík mohou vést k ignifikantnímu zvýšení hladiny draslíku v séru. Proto se kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky nedoporučuje. Pokud je současné použití indikováno z důvodu prokázané hypokalémie, měly by být užívány s opatrností s častým monitorováním hladin draslíku v séru.
Lithium:
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a jeho toxicity. Současné použití thiazidových diuretik může zvýšit riziko toxicity lithia a ještě zvýšit již zvýšené riziko toxicity lithia s inhibitory ACE. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia.
Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně aspirinu ≥ 3 g/den:
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (například kyseliny acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs) může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující špatnou funkcí ledvin. Kombinace by měla být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti by měli být adekvátně hydratováni a mělo by být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a periodicky poté.
Antihypertenziva a vazodilatancia:
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Současné použití s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.
Antidiabetika:
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín, perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem hypoglykémie.
Pokud máte vysoký obsah draslíku v krvi (hyperkalémii), měli byste se zaměřit na dietu s nízkým obsahem draslíku. To znamená vybírat si potraviny, které mají přirozeně nízký obsah draslíku, a vyhýbat se těm, které ho mají vysoký, nebo je omezovat.
Vhodné potraviny
Ovoce: Jablka, borůvky, hroznové víno, ananas, meloun a bobule.
Při vyvážené stravě obvykle nenastává nedostatek draslíku v organismu a při správné činnosti ledvin nedochází ani k předávkování draslíkem (hyperkalémie). Nedostatek draslíku (hypokalémie) nastává obvykle při pooperačních stavech, při dlouhodobém podávání infuzí bez draslíku a v případech stravy s omezeným přísunem bílkovin. Hlavními příznaky nedostatku draslíku jsou svalové křeče, srdeční arytmie a pokles funkce ledvin. Mezi další příznaky nedostatku draslíku patří ztráta chuti k jídlu a zvracení.
Pro dospělého člověka se denní doporučená dávka (DDD) draslíku pohybuje mezi 1800–5000 mg. Pro děti do věku jednoho roku je denní doporučená dávka udávána v rozmezí 500–700 mg a pro děti od 1 do 9 let činí DDD 1000–1600 mg. Zvýšený přísun draslíku se doporučuje u pacientů trpících hypertenzí, společně se sníženým přívodem sodíku přispívá ke snížení krevního tlaku. Pro hypertoniky je doporučována denní dávka draslíku zvýšena až na 7000 mg.
Podle možnosti upravujte zeleninu v páře nebo v mikrovlnné troubě; vaření ve vodě totiž snižuje obsah draslíku. Vařením ve vodě ztrácejí například brambory 50 procent draslíku, vařením v páře jen necelých 6 procent.
Potravinové doplňky nemají obsahovat více než 99 mg draslíku v jedné tabletě (včetně kombinovaných multivitaminových přípravků). Domníváte-li se, že potřebujete užívat draslík, poraďte se nejprve se svým lékařem.
