ICSI je téma, které bylo inspirací k napsání tohoto článku. Metoda ICSI je v současné době nejpoužívanější mikromanipulační technika, kterou se do každého vajíčka aktivně přenese jedna spermie. Jedná se o metodu, která je z hlediska vývoje embryí bezpečná a neovlivňuje výskyt vývojových vad u plodů. Tato metoda se poprvé použila v roce 1994 a první úspěšný porod proběhl v únoru v roce 1995 v San Franciscu. Od té doby došlo v oblasti umělého oplodnění k obrovskému pokroku.
Co je to ICSI
ICSI je intracytoplazmatická injekce spermií – představuje mikromanipulační metodu, při níž se pomocí mikropipety zavede spermie přímo do vajíčka. Tato technika byla vyvinutá z důvodu pomoci párům s těžkou poruchou plodnosti, u nichž selhal pokus o oplodnění při IVF.
ICSI je použitelná a také doporučená při všech cyklech mimotělního oplození, neboť výrazně zvyšuje úspěšnost. Vysloveně nezbytná je v případě sníženého počtu spermií nebo jejich nedostatečné pohyblivosti, stejně jako v případě imunologického faktoru neplodnosti, při horší kvalitě a nízkém počtu získaných oocytů, vždy tam, kde je plánována metoda preimplantační genetické diagnostiky nebo preimplantačního genetického screeningu a v dalších speciálních případech.
Indikace ICSI:
neschopnost spermií spontánně oplodnit vajíčko;
imunologický faktor neplodnosti;
předcházející neúspěšné cykly při klasické metodě IVF;
vyšší věk;
rakovina varlat – tato rakovina se vyskytuje hlavně v nižším věku, je dobře léčitelná, ale při léčbě se může poškodit sperma;
při získání malého počtu vajíček;
při použití zamrazených spermií;
při spermiích získaných metodou PESA/MESA a TESA/TESE;
při darovaných vajíčkách;
ICSI se doporučuje pro páry, kde není jasná příčina, proč nemohou mít děti;
vrozená chyba varlat;
muži, kteří mají poškozené spermie (abnormální tvar spermií, malá pohyblivost spermií, nízký počet spermií);
překážka, která brání tomu, aby se spermie dostaly do ejakulátu (například vasektomie);
protilátky proti spermiím – organismus muže začne produkovat protilátky, které napadají spermie;
azoospermie.
Výhody ICSI:
eliminuje mužskou neplodnost tak, že se spermie zavede přímo do vajíčka;
využívá se u mužů po vasektomii nebo u ochrnutých mužů, kteří chtějí mít dítě;
dává šanci na oplodnění pro páry, kterým se nedaří počít dítě;
odstraňuje hlavní příčiny mužské neplodnosti.
Nevýhody ICSI:
je dražší než proces IVF;
rizika jsou podobná jako při IVF – vícečetné těhotenství, mimoděložní těhotenství;
hrozí větší riziko, že dítě může mít vrozenou vývojovou vadu nebo dětskou mozkovou obrnu (studie zjistila, že při ICSI je vyšší výskyt abnormalit u dětí než při metodě IVF);
při přirozeném početí se jen ty nejsilnější spermie dostanou k vajíčku, při intracytoplazmatické injekci spermie do vajíčka je tento přirozený proces přeskočený, a tak vajíčko může být oplodněné i patologickou spermií, tudíž hrozí vyšší výskyt genetických poruch.
Inseminace je nejjednodušší výkon, který se provádí. Pokud je počet spermií více než 10 milionů, tak tato metoda má slušné výsledky. Pacienti musejí brát hormony, po kterých se chodí na ultrazvuk, díky kterému se zjistí, zda může být udělán nějaký zákrok. Na inseminaci se také chodí i s partnerem.
Mimotělní oplodnění
Mimotělní oplodnění je metoda složitější, která předpokládá, že vaječná buňka z vaječníku bude odsáta, tak zvaně do zkumavky. Nejjednodušší je prosté IVF, kdy se spermie jen přidají k vaječné buňce a ty pak samy přirozeně ženské vajíčko oplodní. Sofistikovanější postup představuje speciální injekce. Odborníci vyberou jedinou spermii a vpíchnou ji přímo do vaječné buňky. Další metody pak zdokonalují výběr kvalitních spermií. Spojení vajíček a spermií probíhá pod mikroskopem, pomocí manipulátoru. Vzniklá embrya pak putují do inkubátoru. Asi největší novinku představuje nepřetržité sledování embryí kamerou. Při umělém mimotělním oplodnění se do dělohy přenáší dva nebo tři zárodky. Tím se zvyšuje riziko vícečetného těhotenství (dvojčata, trojčata, a podobně). Právě vícečetná těhotenství se snaží omezit nově přijaté zákony. Jejich prioritou bude rozšíření počtu cyklů mimotělního oplodnění ze tří na čtyři. Nová legislativa umožňuje nabídnout ženě celkem 4 cykly, ale za podmínek, že v prvním a druhém cyklu si nechala transferovat pouze jedno embryo. Ročně se v Česku uskuteční asi 20.000 mimotělních oplodnění, ze kterých se pak úspěšně narodí kolem 3 000 dětí, tak zvaně ze zkumavky.
Mimotělní oplození vajíčka může proběhnout dvěma různými metodami:
klasickou metodou oplození samovolným oplozením ve zkumavce,
Klasická metoda umělého oplození se provádí v případě splnění parametrů pro normální spermiogram. Oplození vajíčka probíhá přidáním dostatečné koncentrace spermií do speciálního oplozovacího média s oocyty a spoléhá se na jejich společnou inkubaci. Jedná se o "samovolné oplození ve zkumavce".
ICSI (= intracytoplazmatická injekce spermie)
ICSI se použije v případech, kdy jsou parametry spermiogramu nedostačující, což je při nízkém počtu nebo špatné kvalitě získaných oocytů. A dále se ICSI volí, pokud se jedná o imunologický faktor neplodnosti. U pacientů, jejichž embrya mají být vyšetřena PCR metodou, je potřeba přistoupit také k oplození metodou ICSI. ICSI je mikromanipulační metoda, při které embryolog pomocí mikropipety vpraví spermii přímo do vajíčka. Celý proces se provádí pomocí mikromanipulátoru pod kontrolou mikroskopem. Mikromanipulátor je přístroj, který převádí poměrně hrubé pohyby ruky na jemné miniaturní pohyby. V tomto přístroji je upevněna holdingová pipeta, kterou se přidržuje vajíčko a užší ICSI pipeta, kterou je nasáta jediná spermie splňující všechny důležité parametry a vpravena do zralého vajíčka. Video, kde je pěkně vidět toto mimotělní umělé oplodnění, je zde.
Úspěšnost léčby ICSI se liší z důvodu různých příčin neplodnosti a může se taktéž lišit v jednotlivých centrech asistované reprodukce. Zjistilo se, že věk je největším faktorem, který ovlivňuje úspěšnost procedury. Čím je vyšší věk, tím je menší šance, že se zákrok vydaří.
Jeden cyklus trvá přibližně 6 týdnů, protože se čeká, kdy dozrají vajíčka u ženy. Proces, kdy se odebírají spermie a vajíčka, trvá jeden den a v ten stejný den se vloží spermie do vajíčka pomocí intracytoplazmatické injekce.
Faktory, které ovlivňují výsledek:
vlastnosti spermií – aby byl úspěšně ukončený celý proces oplodnění, musí být v ejakulátu přítomna alespoň jedna jediná spermie, která dokáže oplodnit vajíčko;
faktory ze strany žen – na oplodnění má ve vysoké míře vliv věk ženy, který ovlivňuje kvalitu ovulace;
poškození vajíčka při zákroku – poškození vajíčka může vést k zániku vajíčka.
Lékaři doporučují využít metodu intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka hlavně u mužů, kteří nemají v ejakulátu žádné spermie nebo jsou spermie poškozené. Lékaři dále mužům často doporučují genetické vyšetření před samotným vykonáním ICSI. Po oplodnění, když ještě embryo není vložené do dělohy, se embryo může vyšetřit pomocí PGD (preimplantační genetická diagnostika).
Začátek procesu intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka je stejný jako při metodě IVF.
Postup u žen: Prvním krokem je hormonální stimulace vaječníků. Při hormonální stimulaci vaječníky produkují více vajíček. Žena užívá folikuly stimulující hormon a luteinizační hormon.
Odběr vajíček: Vajíčka se odebírají až tehdy, když lékař pomocí ultrazvuku vidí, že vajíčka jsou připravená na oplodnění (ovulaci). Po odběru vajíček je každé vajíčko oplodněno spermií (ICSI) od partnera nebo dárce. Spermie se získávají při ejakulaci nebo při přímém odběru spermií z varlat.
Postup u mužů: Embryolog vyšetří spermie v mikroskopu a rozhodne, zda se zvolí metoda ISCI, spermie se mohou získat ejakulací v ten stejný den, jako se ženě odeberou vajíčka, nebo se mohou získat přímo z nadvarlat. U mužů, kteří mají málo spermií nebo se pohybují pomalu, se spermie získávají pomocí ejakulace. Když má muž vasektomii, tak se doporučuje odběr spermií z varlat (pomocí tenké jehly a mikrochirurgické techniky).
IVF pro samoplátce je určeno pro klienty, kteří nejsou pojištěni u žádné ze zdravotních pojišťoven v ČR. Výkony a léčebné postupy je možné hradit v hotovosti nebo platební kartou (EUR, CZK). Stimulační léky lze rovněž hradit v hotovosti nebo platební kartou.
Cena IVF bez pojišťovny stojí cca 59 444 Kč / 2 200 €.
Cena zahrnuje:
konzultaci a ultrazvuková vyšetření během léčebného cyklu;
testy na HIV, hepatitidu B, hepatitidu C a syfilis u obou partnerů (nejpozději v den odběru vajíček);
Přirozené oplodnění versus umělé oplodnění po etické stránce
Ženské vajíčko je ve srovnání se spermií obrovské. Po zvětšení mikroskopem vypadá ženské vajíčko jako fotbalový míč a spermie vůči němu jako blecha. Fotografie, na kterých je vidět spermie pod mikroskopem, jsou zde: foto zvětšené spermie. Fotografie, na kterých je vidět vajíčko pod mikroskopem, jsou zde: ženské vajíčko pod mikroskopem. Za normálních okolností, je ženské vajíčko po pohlavním styku, doslova obsypáno milionem spermií, které se snaží proniknout přes jeho plášť dovnitř. Toto snažení se povede jen jedné spermii. Nemusí být nejrychlejší, nemusí být největší, ale musí projít složitým vyhodnocovacím mechanismem obalu vajíčka. Obal ženského vajíčka si zjednodušeně můžeme představit jako síto, které má speciálně tvarované dírky. Tyto dírky jsou všechny stejné a projdou jimi jen spermie s jedním stejným tvarem. Takovéto vhodné spermie nemusí být u partnera vůbec přítomny, anebo jen v malé míře, což má pak za následek neplodnost tohoto páru, ačkoliv může být každý z partnerů pohlavně zdráv. Díky metodě umělého oplodnění ICSI, je u takových párů možné přírodu přemoci a ženskému vajíčku vnutit spermii, kterou by nikdy samo nepřijalo. Tímto se významně zasahuje do přirozeného evolučního vývoje lidského druhu, protože se umožňuje vzniknout jedincům, kteří by se normálně nikdy nenarodili. Při metodě ICSI se vlastně supluje přirozený výběr a nahrazuje se ručním výběrem vhodné spermie embryologem. Evoluční mechanismus, který zde fungoval po tisíciletí, nahrazujeme novým, který poznáváme teprve jen několik let. Embryolog se v této fázi de facto stává bohem-učněm a určuje, která spermie bude moci započít nový život, bez ohledu na budoucí evoluční následky.
Po získání spermií se spermie pomocí jehly vloží do vajíčka. Celý proces se vykonává v mikromanipulátoru pod mikroskopickou kontrolou. Mikromanipulátor je přístroj, který promění poměrně hrubé pohyby ruky na jemné miniaturní pohyby. Vzhledem k velikosti vajíčka by byl i velmi jemný pohyb ruky nešetrný.
Do mikromanipulátoru se upevní pipeta, kterou se přidržuje vajíčko. Jehlou se propíchne vajíčko a menší manipulační pipetou se nasaje jedna spermie a vloží se do vajíčka. Spermie i vajíčko jsou pro metodu ICSI speciálně upravované. Po oplodnění se sleduje, zda se vajíčko začne dělit.
Po dvou dnech se oplodněná vajíčka vloží do dělohy (když se oplodnilo více vajíček, tak se mohou zamrazit a využit se při dalším pokusu o otěhotnění). Obvykle po 2 týdnech si žena provede těhotenský test, který zjistí, zda je těhotná.
V normálním cyklu se u ženy vytvoří jedno zralé vajíčko. Při IVF je však potřeba více zralých vajíček, která zvyšují úspěšnost na oplodnění. Proto se podávají léky (nejčastěji ve formě injekcí), které stimulují vaječníky a působí na dozrání vyššího počtu vajíček. Ke konci této léčby se aplikuje léčivo, které zabraňuje předčasnému prasknutí folikulů a uvolnění vajíček před jejich odběrem. Pro konečné dozrání vajíček se používá lék s lidským choriogonadotropním hormonem (hCG).
Odběr vajíček „ovum pick up“ – OPU
Odběr vajíček probíhá nejčastěji v narkóze, proto se před tímto výkonem absolvuje předoperační vyšetření u praktického lékaře nebo internisty. Před výkonem se nesmí od půlnoci jíst, pít, kouřit ani užívat žádné léky. Buďte odlíčené, mějte odlakované nehty, šperky a kontaktní čočky odložte. Samotný výkon trvá asi 5–10 minut. Zákrok se provádí ve stejné poloze jako při gynekologickém vyšetření. V rámci odběru se nitrožilně aplikuje anestetikum Propofol, které má rychlý nejen nástup, ale i konec účinku. Zevní část genitálu i pochva se opláchnou fyziologickým roztokem. Pochvou se do vaječníků zavede jehla, kterou se odsaje folikulární tekutina, a odeberou se vajíčka.
Probudíte se ještě na operačním sále. Po výkonu budete odpočívat dvě hodiny na lůžku. Během této doby embryolog informuje o počtu odebraných folikulů, počtu vajíček a kvalitě partnerova spermiogramu. Gynekolog vám sdělí, jak zákrok probíhal. Po dvou hodinách se odchází s doprovodem domů. Od této doby se také začíná užívat Utrogestan, který lze polykat nebo zavádět vaginálně.
Oplodnění vajíček – fertilizace
V embryologické laboratoři probíhá mimotělní oplodnění. K vajíčkům se buď přidají spermie partnera, nebo se do vajíčka jedna spermie přímo vpíchne (injikuje) – metoda ICSI (intracystoplazmatická injekce spermie). Za 16–18 hodin se hodnotí, zda se vyvíjí embryo.
Přenos embrya do dělohy – embryotransfer
Přenos embrya do dělohy se provádí nejdříve za 2–3 dny po odběru vajíček. Může se použít i takzvaná prodloužená kultivace, kdy se vajíčko kultivuje 4–6 dní a poté se zavede do dělohy. U prodloužené kultivace je vyšší procento úspěšnosti.
Embryotransfer (ET) se provádí také na gynekologickém stole, stejně jako na gynekologické prohlídce. Do pochvy se zavede gynekologické zrcadlo, děložní hrdlo (čípek) se očistí kultivačním roztokem a do děložní dutiny se zavede katetr. Tím se přenese embryo. Není třeba se obávat, zákrok je bezbolestný.
Po výkonu musíte půl hodiny až hodinu odpočívat na lůžku, poté odcházíte domů. Aby vše proběhlo v pořádku, je nutné dodržovat klid a nestresovat se. A za 14 dní je čas provést těhotenský test.
KET nebo kryoembryotransfer je transfer zamrazených/rozmrazených embryí do dělohy. Je to vlastně cyklus, kdy se in vitro fertilizaci (IVF) zamrazí nepoužitá embrya, která se využijí později. Při dalším využití se embrya rozmrazí a vloží se do dělohy. Úspěšnost transferu bývá o něco vyšší než při přenosu čerstvých embryí. Žena však nemusí podstupovat hormonální stimulaci a odběr vajíček. Zákrok je stejný jako při embryotransferu čerstvých embryí. Zamrazení embryí se považuje za běžnou součást procesu IVF. KET nabízí mnoho výhod v tom, že vzniklá embrya se mohou použít později. Je to velký přínos pro procesy umělého oplodnění, neboť má pozitivní vliv na zdraví a pohodu pacienta. Vzhledem na procesy zmrazování a rozmrazování jsou šance mít dítě při KET proceduře o něco nižší než při čerstvých embryích. Šance na otěhotnění nejsou ovlivněné délkou doby, během níž jsou embrya zamrazená.
ET
ET je zkratka pro embryotransfer. Splynutí spermie a vajíčka, odborně fertilizace, nastane mimo tělo matky, tedy ve zkumavce, a po určité době je zárodek, respektive embryo uměle přeneseno, transferováno, do dělohy. Embryotransfer je tedy přenos embrya tenkou kanylou přes hrdlo děložní do dělohy. Zákrok je krátký, většinou bezbolestný a provádí se na transferovém pokojíku při relaxační hudbě. Při transferu je možné zprostředkovat videozáznam vybraného embrya a jeho přenosu. Po zákroku se může odejít ihned domů.
IVF
IVF je označení pro celý cyklus léčby, který zahrnuje stimulaci, odběr vajíček, oplodnění spermiemi a embryotransfer. IVF cyklus hradí zdravotní pojišťovny do maximálního počtu čtyř cyklů a nejvýše do dne 39. narozenin. Embryotransfer lze potom provést ženě nejpozději do dne 49. narozenin. V užším slova smyslu se jako IVF (in vitro fertilizace) označovala klasická metoda kultivace, při které se umístila vajíčka a spermie do „zkumavky“ a čekalo se, zda dojde k samovolnému oplození. Tato původní metoda má ale relativně nízkou úspěšnost a byla tedy víceméně nahrazena metodami ICSI a PICSI.
Metodu IVF musí dopředu schválit zdravotní pojišťovna, pokud splňujete podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Žádost o schválení podává Centrum asistované reprodukce a schvalování trvá maximálně 4 týdny. Předoperační vyšetření provede praktický lékař, popřípadě internista.
Oplodnění je složitý proces, k němuž je potřebné správné fungování ženských a mužských pohlavních orgánů, takže musí být správně vyvinuté spermie i vajíčka. Na dozrávání vajíček jsou potřebné tyto hormony: folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon a estrogeny. Na tvorbu a dozrávání spermií je potřebný hormon testosteron.
Vajíčko dozrává ve vaječnících a v období ovulace je uvolněno do vejcovodů a připraveno na oplodnění. Vajíčko je schopné oplodnění přibližně 24 hodin po uvolnění z vaječníku. To je tedy nejlepší doba na oplodnění. Při pohlavním styku se spermie dostanou do pohlavních orgánů ženy. Jen jedna spermie z obrovského množství spermií může proniknout do vajíčka a oplodnit ho. Po oplodnění se oplozené vajíčko začne dělit a vzniká embryo, které se vyvíjí 9 měsíců v děloze.
Umělé oplodnění je hrazeno pojišťovnou jen v případě, kdy má klient nárok na úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Dle § 15 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. se hradí péče v souvislosti s umělým oplodněním nejvíce třikrát za život, nebo pokud bylo v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo čtyřikrát za život. Speciální laboratorní metody jsou hrazeny přímo klientem, stejně jako doplatky za stimulační léky nebo léky, které jsou nad rámec limitu hrazeného ze zdravotního pojištění (po vyčerpání 2 250 IU).
Podrobné ceníky jsou uvedeny v jednotlivých centrech.
